| Exmo. Senhor,
Solicito a V. Exa. que disponha o que for necessário para que, a partir da data de ___/___/20__ ,
20 sejam pagos a debitar na minha conta __________________________________ nessa instituição bancária os recibos da subscrição da Psicodoc, da Ordem Oficial dos Psicólogos de Madrid.
________________,
__________ de 20__
(Assinatura do titular da conta) |
