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Formulário de domiciliação bancária

Formulário de domiciliação bancária

Bank: Agência:
Endereço: Localidade e código postal:
Exmo. Senhor,

Solicito a V. Exa. que disponha o que for necessário para que, a partir da data de ___/___/20__ , 20 sejam pagos a debitar na minha conta __________________________________ nessa instituição bancária os recibos da subscrição da Psicodoc, da Ordem Oficial dos Psicólogos de Madrid.

________________, __________ de 20__

(Assinatura do titular da conta)

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Psicodoc.

Cuesta de San Vicente N 4, 6ª pl. 28008 Madrid | Tel: 34-91 541 99 99 | Fax: 34-91 559 03 03

E-mail psicodoc@cop.es