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Formulario de domiciliación bancaria

Formulario de domiciliación bancaria

Banco: Agencia:
Dirección: Población y código postal:
Muy Sr. Mío:

Ruego a Vd. Disponga lo necesario para que a partir de la fecha ___/___/20__ sean abonados con cargo a mi cuenta __________________________________en esa entidad bancaria los recibos de la suscripción a Psicodoc, del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.

________________, ____ de ____ de 20__

(Firma del titular de la cuenta)

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Dpto. Suscripciones.

Cuesta de San Vicente N 4, 6ª pl. 28008 Madrid. Tfno: 34-91 541 99 99 Fax: 34-91 559 03 03

E-mail psicodoc@cop.es